SURAT PERMOHONAN IZIN BELAJAR
Yth. Kepala MTs
Negeri Cisontrol Kab. Ciamis
di
CISONTROL
Saya yang bertanda tangan di bawah
ini:
Nama : USEP BIBAN, S.Pd
NIP : 19660217 200312 1 001
Pangkat/gol. : Penata Muda Tk.I/IIIb
Jabatan : Guru
Unit Organisasi :
MTs Negeri Cisontrol Kab. Ciamis
dengan ini
mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Melanjutkan Pendidikan diluar
Kedinasan/Atas Inisiatif Sendiri pada:
Universitas : UNIGAL CIAMIS
Fakultas/Jurusan/Program : Pendidikan/Manajemen Sistem Pendidikan/ Pasca
Sarjana
Program Studi : Manajemen Pendidikan
SK Akreditasi : No. 006/BAN-PT/AK-VII/S2/VI/2009 Tanggal 01-07- 2009
Izin
Penyelenggaraan : Mendiknas RI
Lokasi Pendidikan : JL. R.E. Martadinata No.
150 Ciamis 46251
Bersama ini, saya lampirkan Surat Pernyataan;
Atas dikabulkannya permohonan ini, saya mengucapkan
terima kasih.
Ciamis,
5 Desember 2011
Pemohon,
USEP
BIBAN, S.Pd
NIP.
19660217 200312 1 001
SURAT PERNYATAAN
Saya yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama : USEP BIBAN, S.Pd
NIP : 19660217 200312 1
001
Pangkat/gol. : Penata Muda Tk.I/IIIb
Jabatan :
Guru
Unit Organisasi : MTs Negeri Cisontrol Kab. Ciamis
dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1.
Bahwa
saya akan mengutamakan kepentingan kedinasan dan tugas kantor sehari-hari dari pada pendidikan/pelajaran
yang saya ikuti;
2.
Bahwa
pendidikan yang saya laksanakan tidak mengganggu kegiatan kedinasan;
3.
Bahwa
saya bersedia mentaati ketentuan dan peraturan yang terkait dengan pendidikan
diluar kedinasan.
4.
Bahwa
saya tidak akan menuntut pihak manapun apabila pendidikan diluar kedinasan/atas
inisiatif sendiri yang saya ikuti, dinyatakan tidak memiliki dampak kepegawaian
(civil effect) oleh Badan Kepegawaian
Negara (BKN);
Demikian surat
Ciamis, 5 Desember
2011
, Yang
membuat pernyataaan,
USEP BIBAN, S.Pd
NIP.
19660217 200312 1 001
KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH
TSANAWIYAH NEGERI CISONTROL
KABUPATEN
CIAMIS
Dusun Mandalagiri Desa Cisontrol Kecamatan Rancah 46387 É 0265-7959196
SURAT IZIN MELANJUTKAN PENDIDIKAN
Nomor : Mts. 10.64/KP.01.1/ /2011
Berdasarkan surat permohonan ijin belajar tanggal 5
Desember 2011 dengan ini diberikan izin melanjutkan pendidikan diluar kedinasan/atas
insiatif sendiri kepada:
|
1.
|
Nama/NIP
|
:
|
USEP
BIBAN, S.Pd
|
|
2.
|
Pangkat/gol
|
:
|
Penata
Muda Tk.I/IIIb
|
|
3.
|
Tempat,
tgl lahir
|
:
|
Ciamis,
17-02-1966
|
|
4.
|
Unit
kerja
|
:
|
MTs Negeri
Cisontrol Kab. Ciamis
|
|
5.
|
Pendidikan
terakhir
|
:
|
S-1
|
|
6.
|
TMT lulus
pendidikan terakhir
|
:
|
5
Nopember 2001
|
|
7.
|
Masa
kerja
|
:
|
14 Tahun
|
Untuk melanjutkan pendidikan pada:
|
Sekolah/Perguruan Tinggi/Universitas/
Fakultas/Jurusan/Program Studi
|
:
|
UNIGAL Ciamis / Menajemen Pendidikan / Manajemen Sistem Pendidikan / Pasca
Sarjana
|
|
Mulai pendidikan
|
:
|
7 Januari 2012
|
|
Lama pendidikan
|
:
|
2 Tahun
|
|
Dalam 1 (satu) minggu, pendidikan/ kuliah dilakukan pada hari dan
antara jam
|
:
|
Sabtu-Minggu/Jam 08.00 – 17.00
|
|
Keterangan
|
:
|
Izin Penyelenggaraan PT.
Nomor
Akreditasi BAN-PT.
Nomor 006/BAN-PT/AK-VII/S2/VI/2009
Kualifikasi : B
|
Dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Seluruh kegiatan perkuliahan dilaksanakan diluar jam kerja kedinasan;
2. Selama menjalankan pendidikan tidak boleh mengurangi kepentingan
penyelenggaraan tugas-tugas kedinasan;
3. Wajib memberitahukan hasil belajar secara periodik setiap semester kepada
Kepala Madrasah dengan melampirkan fotokopi kartu hasil studi/daftar nilai;
4. Setelah lulus pendidikan tidak secara otomatis diberikan penyesuaian
pangkat/jabatan;
5. Surat Izin Melanjutkan Pendidikan (SIMP) ini bukan merupakan dasar
penetapan penempatan pegawai dan/atau menunda penempatan di tempat tugas baru.
Ciamis, 5 Desember 2011
Kepala MTs Negeri Cisontrol
Kab. Ciamis
,
OMAN SUPARMAN, S.Ag
NIP. 19610813 198803 1 004
Tembusan:
1.
Kapala Kantor Kementerian Agama Kab. Ciamis
2.
Arsip.
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab. Ciamis
PEMBERITAHUAN
MELANJUTKAN PENDIDIKAN
PADA SEKOLAH/PERGURUAN
TINGGI DILUAR KEDINASAN
Nomor : Nomor :
Mts. 10.64/KP.01.1/ /2011
|
1.
|
Nama / NIP
|
:
|
USEP BIBAN, S.Pd
|
|
2.
|
Pangkat / Golongan
|
:
|
Penata Muda
Tk.I/IIIb
|
|
3.
|
Tempat dan Tgl
Lahir
|
:
|
Ciamis, 17-02-1966
|
|
4.
|
Unit Organisasi (Kantor/Direktorat Jenderal)
|
:
|
MTs Negeri
Cisontrol Kab. Ciamis
|
|
5.
|
Nama
Sekolah/Perguruan Tinggi (Fakultas)/Program Studi dan tempat kedudukannya
|
:
|
UNIGAL
CIAMIS/Pendidikan/ Manajemen Pendidikan
Jl. RE. Martadinata
No. 150 Ciamis
|
|
6.
|
Saat mulai
melanjutkan pendidikan
|
:
|
S-1
|
|
7.
|
Bidang
studi/spesialisasi
|
:
|
Manajemen Sistem
Pendidikan
|
|
8.
|
Lamanya pendidikan
|
:
|
2 Tahun
|
|
9.
|
Pada saat
memberitahukan pendidikan duduk dalam kelas/semester
|
:
|
Semester II
|
|
10.
|
Dalam satu minggu pelajaran/kuliah diberikan pada hari-hari dan antara
jam
|
:
|
Sabtu-Minggu/jam
8.00-17.00
|
|
11.
|
Keterangan
|
:
|
Surat Izin
Melanjutkan Pendidikan Nomor Mts.10.64/KP.01.1/ /2011
tanggal 5 Desember
2011
Fotokopi Kartu
Hasil Studi (terlampir)
|
Ciamis,
September 2012
Mengetahui,
Kepala MTsN Cisontrol
Kab. Ciamis Pegawai
yang bersangkutan,
OMAN SUPARMAN, S.Ag USEP
BIBAN, S.Pd
NIP. 19610513 198803
1 004 NIP.
19660217 200312 1 001
Yth. Kepala MTsN Cisontrol Kab. Ciamis
LAPORAN SELESAI
PENDIDIKAN
PADA SEKOLAH/PERGURUAN
TINGGI DI LUAR KEDINASAN
Nomor : LAP-000/KP.03030/00/3014
|
1.
|
Nama / NIP
|
:
|
USEP BIBAN, S.Pd
|
|
2.
|
Pangkat / Golongan
|
:
|
Penata Muda
Tk.I/IIIb
|
|
3.
|
Tempat dan Tgl
Lahir
|
:
|
Ciamis, 17 – 02
-1966
|
|
4.
|
Unit Organisasi
(Kantor/Direktorat Jenderal)/
(pada saat izin
diterbitkan)
|
:
|
MTs Negeri
Cisontrol Kab. Ciamis
|
|
5.
|
Tingkat STTB/Ijazah
pada saat pengangkatan menjadi CPNS
|
:
|
S-1
|
|
6.
|
Pejabat yang
menerbitkan
|
:
|
Nomor :
Mts.10.64/KP.01.1/ /2011
Tanggal 7 Desember
2011
Kepala MTsN
Cisontrol Kab. Ciamis
|
|
7.
|
Keterangan
|
:
|
Fotokopi Surat Izin Melanjutkan Pendidikan (terlampir)
|
Dengan ini melaporkan telah selesai/lulus dan memperoleh STTB/Ijazah lebih
tinggi dari:
|
1.
|
Sekolah/Perguruan Tinggi (Fakultas)/ Program Studi dan tempat
kedudukan
|
:
|
UNIGAL/Pasca
Sarjana/Jl. R.E Martadinata No. 150 Ciamis
|
|
2.
|
Gelar Akademis
|
:
|
MPd
|
|
3.
|
Nomor Ijazah/STTB
|
:
|
|
|
4.
|
Saat mulai
pendidikan
|
:
|
S.Pd
|
|
5.
|
Saat selesai pendidikan
|
:
|
S.Pd, M.Pd
|
|
6.
|
Unit Organisasi (Kantor/Direktorat Jenderal) pada
saat selesai pendidikan
|
:
|
MTs Negeri
Cisontrol Kab. Ciamis
|
|
7.
|
Keterangan
|
:
|
Fotokopi Ijazah/STTB
Nomor : ..Tgl…
Daftar Nilai, Izin
penyelenggaraan perguruan tinggi dan Akreditasi (terlampir)
|
Ciamis, 16 Maret 2014
Mengetahui,
Direktur UNIGAL
CIAMIS Pegawai yang bersangkutan,
Dr. Prof. OMAN, S.Ag USEP BIBAN, S.Pd
NIP. 19610813 198803 1 004 NIP.
19660217 200312 1 001
Tembusan:
1.
Kepala
Kantor Kementerian Agama Kab. Ciamis
